様式第7号(第8条関係)
身体障害者用自動車改造完了届・助成金振込依頼書

年　　月　　日

　　塩竈市長　　　　殿

支給決定者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　
助成決定番号　第　　　号　

　　下記のとおり身体障害者用自動車改造が完了したので、関係書類を添えて届け出ます。
　　なお、助成金については、次の口座に振り込み願います。
記
自動車所有者氏名	　	登録番号又は車両番号	　	
車検証交付年月日	年　　月　　日	車検証有効期限	年　　月　　日	
車台番号	　	車名形式
(自動車の種別)	　	
改造箇所(装置名)	改造の概要	
　	　	
改造完了年月日	　　　　年　　月　　日	改造所要額	円	
金融機関名	　　　　　　　　　　銀行・金庫　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　農業協同組合	
(フリガナ)
口座名義	　	預金種別	普通・当座	
		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
　(添付書類)　請求明細書、自動車検査証の写し、改造箇所の図面