様式第6号(第8条関係)
障害者自動車運転免許取得届・助成金振込依頼書

年　　月　　日

　　塩竈市長　　　　殿

支給決定者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　
助成決定番号　第　　　号　

　　下記のとおり自動車運転免許を取得したので、関係書類を添えて届け出ます。
　　なお、助成金については、次の口座に振り込み願います。
記
取得免許の種類	　	番号	公安委員会
第　　　　　　　　　　　　　号	
運転免許取得状況	　　　　年　　月　　日入校、　　　　年　　月　　日修了
運転免許証交付年月日　　　　年　　月　　日	
修了した自動車学校名	　	免許取得所要額	円	
金融機関名	　　　　　　　　　　銀行・金庫　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　農業協同組合	
(フリガナ)
口座名義	　	預金種別	普通・当座	
		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
　(添付書類)　(1)今回取得した運転免許証の写し
　　　　　　　(2)運転免許取得に要した費用の支払を証明する書類