様式第5号(第7条関係)
障害者自動車運転免許取得・身体障害者用自動車改造計画変更(中止)承認申請書

年　　月　　日

　　塩竈市長　　　　殿

支給決定者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　
助成決定番号　第　　　号　

　　　　　　年　　月　　日付けで助成決定があったこのことについて、下記のとおり計画を変更(中止)したいので、承認されるよう申請します。

記

　1　変更(中止)の理由

　2　変更の内容及び経費の内訳

　(添付書類)　改造内容を変更する場合は、その設計図書及び変更後の見積書