様式第7号(第10条関係)
き損届

年　　月　　日

　　マリンゲート塩釜指定管理者　　　　殿

届出人住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　
印

電話　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、マリンゲート塩釜の施設をき損(汚損・亡失)したのでお届けします。	
き損等の日時	　	
き損等の箇所又は物件	　	
き損等の数量	　	
き損等の内容又は程度	　	
※指示事項	〇原状回復　　　　　可　　　　不可
〇賠償額　　　　　　　　　　　　　円	
備考　　※印欄は記入しないこと