様式第5号(第6条関係)
原状変更・工作物設置許可申請書

年　　月　　日

　　マリンゲート塩釜指定管理者　　　　殿

申請人住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　
印

電話　　　　　　　　　　　　　　

　下記により原状変更、工作物設置許可を受けたいので、申請します。	
施設の名称	　	
原状変更、工作物設置の概要	　	
原状変更、工作物設置の理由	　	
本件申請にあたっての官公署許認可取得状況	　	
添付書類	1　平面図・立面図
2　原状変更及び設置工作物の概要を示す書類
3　その他市長が必要と認める書類