様式第3号(第2条関係)
その他施設利用許可申請書

年　　月　　日

　　マリンゲート塩釜指定管理者　　　　殿

申請人住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　
印

電話　　　　　　　　　　　　　　

　下記によりマリンゲート塩釜の施設の利用許可(更新・新規・変更)を受けたいので、申請します。	
利用目的
(行事名)	　	
利用期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
利用場所及び
面積	エントランスホール
(1階)
m2	旅客待合室
(1階)
m2	その他オープンスペース(　　　　)
m2	
物品販売の有無等	物品販売
(有・無)	飲食物の提供
(有・無)	寄付金の募集
(有・無)	
備品の利用の有無等	　	
備考	
※　暴力団の利益となる利用を制限するため、利用の許可等の決定に当たり、暴力団員による利用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。
※　利用の許可をした後に暴力団の利益となる利用であることが判明した場合は、当該許可を取り消します。