様式第8号(第18条関係)
No.　　　
社会福祉法人等利用者負担軽減制度事業実施状況報告書
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月分　　　
No	サービス種類	被保険者証番号	被保険者氏名	 利用者負担段階	減額割合

A

	介護費用額

B

	保険給付

C
(B×90％)	本来受領すべき利用者負担額	法人の軽減額	 本人から受領した額

L
(G－K)
	
								　介護費負担額
D
(B×10％)	食費

E

	居住費
(滞在費)
宿泊費
F

	計

G
(D＋E＋F)	　介護費負担額
H
(D×A)	食費

I
(E×25％)又(E×50％)	居住費
(滞在費)
宿泊費
J
(F×25％)又(F×50％)	計

K
(H＋I＋J)
		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

※　サービス種類欄には下記の番号を記入すること。
11：訪問介護、15：通所介護、21：短期入所生活介護、24：介護予防短期入所生活介護、51：介護福祉施設サービス、54：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
61：介護予防訪問介護、65：介護予防通所介護、71：夜間対応型訪問介護、72：認知症対応型通所介護、73：小規模多機能型居宅介護、74：介護予防認知症対応型通所介護、75：介護予防小規模多機能型居宅介護