様式第6号(第16条関係)

　	社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業補助金交付申請書	　	

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　塩竈市長　　　　殿

所在地　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印
(介護保険事業所番号　事業所名)

　塩竈市社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担軽減制度事業実施要綱第16条の規定により、下記のとおり補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請いたします。

記

1　申請額　　　金　　　　　　　　　　円
2　添付書類
　(1)　社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業補助金事業計画書(別紙1)
　(2)　軽減調書(別紙2)

別紙1―1(様式第6号関係)
　	特別養護老人ホームを運営している事業者	
(短期入所生活介護のみの場合は別紙1－2に記入)

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業補助金事業計画書

1　補助事業の実施期間
　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日　まで

2　本来収入額及び軽減額の見込み
　(1)　特養以外のサービス
サービス項目	本来収入額	軽減額	
	利用者数

(人)	金額

(円)	対象者数(人)	軽減額(円)	
			　	うち塩竈市の被保険者分	　	うち塩竈市の被保険者分	
介護サービス	
短期入所生活介護	　	　	　	　	　	　	
介護予防サービス	
介護予防短期入所生活介護	　	　	　	　	　	　	
計	　	①特養以外本来収入額	　	　	②特養以外軽減総額	③塩竈市特養以外軽減総額	
　(2)　特養サービス
サービス項目	本来収入額	軽減額	
	利用者数

(人)	金額

(円)	対象者数(人)	軽減額(円)	
			　	うち塩竈市の被保険者分	　	うち塩竈市の被保険者分	
介護サービス	
介護福祉施設サービス	　	　	　	　	　	　	
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	　	　	　	　	　	　	
計	　	④特養本来収入額	　	　	⑤特養軽減総額	⑥塩竈市特養軽減総額	

3　補助所要額算出

　(1)　特養以外のサービス
項目	計算式	金額(円)	
A　半額補助額控除額	A＝①×③／②×0.01
【注1】　1円未満端数切り上げ	A	
B　半額補助額	B＝(③－A)×1／2
【注1】　1円未満端数切り捨て
【注2】　③－A＜0の場合はB＝0円とする	B	
C　塩竈市補助所要額	C＝B	C	

　(2)　特養サービス
項目	計算式	金額(円)	
D　全額補助額控除額	D＝④×0.1
【注1】　1円未満端数切り上げ	D	
E　全額補助額	E＝(⑤－D)×⑥／⑤
【注1】　1円未満端数切り上げ
【注2】　⑤＜Dの場合はE＝0円とする	E	
F　半額補助額控除額	F＝④×⑥／⑤×0.01
【注1】　1円未満端数切り上げ	F	
G　半額補助額	G＝(⑥－E－F)×1／2
【注1】　1円未満端数切り捨て
【注2】　⑥－E－F＜0の場合はG＝0円とする	G	
H　塩竈市補助所要額	H＝E＋G	H	

　(3)　塩竈市補助所要総額＝(1)＋(2)
項目	計算式	金額(円)	
I　塩竈市補助所要額	I＝C＋H	I	

別紙1―2(様式第6号関係)
　	特別養護老人ホームを運営していない事業者	

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業補助金事業計画書

1　補助事業の実施期間
　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日　まで

2　本来収入額及び軽減額の見込み
サービス項目
(下記参照)	本来収入額	軽減額	
	利用者数

(人)	金額

(円)	対象者数(人)	軽減額(円)	
			　	うち塩竈市の被保険者分	　	うち塩竈市の被保険者分	
介護サービス	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	
介護予防サービス	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	
総計	　	①特養以外本来収入額	　	　	②特養以外軽減総額	③塩竈市特養以外軽減総額	
【参照：特養以外の介護サービス】
　・介護サービス項目…訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護
　・介護予防サービス項目…介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護

3　補助所要額算出
項目	計算式	金額(円)	
A　半額補助額控除額	A＝①×③／②×0.01
【注1】　1円未満端数切り上げ	A	
B　塩竈市補助所要額(半額補助額)	B＝(③－A)×1／2
【注1】　1円未満端数切り捨て
【注2】　③－A＜0の場合はB＝0円とする	B	

別紙2―1(様式第6号関係)
　	特別養護老人ホームを運営している事業	

軽減調書

事業所名　　　　　　　　　　
サービス項目	軽減対象者数(単位：人数)	軽減額

(単位：円)	
	要支援1	要支援2	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5	計		
短期入所生活介護	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
介護予防短期入所生活介護	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
介護福祉施設サービス	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　塩竈市の軽減対象者の相当数・額を記入する。

別紙2―2(様式第6号関係)
　	特別養護老人ホームを運営していない事業者	

軽減調書

事業所名　　　　　　　　　　
サービス項目	軽減対象者数(単位：人数)	軽減額

(単位：円)	
	要支援1	要支援2	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5	計		
介護サービス	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
介護予防サービス	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
総計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　塩竈市の軽減対象者の相当数・額を記入する。
【参照：特養以外の介護サービス】
　・介護サービス項目…訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、
　・介護予防サービス項目…介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護