様式第5号(第10条関係)
　	社会福祉法人等利用者負担軽減確認証記載事項変更(喪失)届出書兼再交付申請書	　	
　　年　　月　　日

　塩竈市長　　　　殿	
届出者
(申請者)	住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印	
　下記のとおり、記載事項の変更・資格の喪失・再交付を届出(申請)します。	
　	対象者氏名	生年月日	被保険者証番号	　	
	　	　　年　　月　　日	　		
	1　変更の事由		
	□　住所

□　氏名	変更前	　		
		変更後	　		
	2　喪失の事由		
	□　死亡　　　□　転出　　　□　その他(　　　　　　　　　　)		
	3　再交付の事由		
	□　紛失・焼失　　　□　き損　　　□　その他(　　　　　　　　　　)		
	事由発生年月日	　　　　　　年　　月　　日