様式第4号(第9条関係)
訪問介護利用者負担額減額認定証再交付申請書
　　塩竈市長　殿　次のとおり申請します。
　【窓口に来た方】	
　	申請年月日	年　　月　　日	　	
　	氏名	　	本人との関係	本人・家族・居宅介護支援事業者
その他(　　　　　　　　)　　　		
	住所	〒
電話番号　　　(　　　)　　　　		
	※　本人・親族・契約した居宅介護支援事業者以外の方が申請する場合は、委任状または後見人等であることを証明する書類が必要です。
【必要な方】		
	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	フリガナ	　			
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日		
			性別	男・女		
	住所	〒
電話番号　　　　(　　　)　　　　　　		
　	
　	申請の理由	1　紛失・焼失
2　破損・汚損
3　その他(　　　　　　　　　　　　)	　	
　※　被保険者証は後日送付します。窓口での交付はしません。	
　	要介護認定の状況	認定なし　　　認定あり　　　結果待ち	　	
　	

　	受理