様式第28号の3(第28条の2関係)
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

塩竈市長　　　　　　　　　　印　

介護保険　自己負担額証明書
　下記のとおり証明いたします。
氏名	　	
生年月日	年　月　日	性別	　	証明対象年度	年度　　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	年　月　日　　～　　　　　年　月　日　　　	
計算期間において被保険者であった期間	年　月　日　　～　　　　　年　月　日　　　	
サービス提供年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
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分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
分　	円　	円　	　	
　　　　　　年　　月　　日

塩竈市長　　　　　　　　　　	
【保険者連絡用】
(問い合わせ先)

(計算結果送付先)