様式第11号(第32条関係)
　　塩竈市教育委員会　殿
実施状況報告書
年　　月　　日
利用団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　映写担当者名	
利用目的	学校教育	1　教科学習(国・社・算(数)・理・図・体・英)
2　道徳
3　特別活動(児童会・生徒会・クラブ)
4　部活動
5　行事
6　その他	
	対象	1　幼稚園児・学校(小・中・高)　　(全校・学年・学級)
2　その他(専門・各種学校)	
	社会教育	1　学級・講座(社会学級・両親学級・ＰＴＡ等)
2　集会(講習会・研修会等)
3　一般映画界(広報・教養・娯楽)
4　その他(町内会・子供会等)	
	対象	1　保育園児・青年・成人・婦人・
　一般(高齢者・少年・その他)	
使用期間	月　　　日～　　　日	使用場所	　	
借用フィルム題名	映写回数

(A)	1回の人数

(B)	延べ人数

(A)×(B)	映写したフィルムの状態	
				きず	切断の有無	
1	　	　	　	　	A	B	C	有・無	
2	　	　	　	　	　	　	　	有・無	
3	　	　	　	　	　	　	　	有・無	
4	　	　	　	　	　	　	　	有・無	
5	　	　	　	　	　	　	　	有・無	
6	　	　	　	　	　	　	　	有・無	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
※A…良好　B…多少きずあり　C…きずが多く見にくい
　◎意見・希望等