様式第9号(第29条関係)
　	受付番号	第　　　　号	

　	
視聴覚センター教材・機材借用申請書
年　　月　　日
　塩竈市教育委員会　殿
事業所々在地　　　　　　　　　　　
又は現住所　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　
責任者　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

　塩竈市視聴覚センター教材・機材の貸出しに関する規定を厳守して使用したいので許可願います。	　	
	貸出期間	月　　　日から　　　　　月　　　日まで(　　　日間)		
	使用場所	　		
	事業内容	　		
	使用団体名	　		
	対象者	大人	高校生	中学生	小学生	幼児	計		
		人	人	人	人	人	人		
	使用教材
機材内訳	映写機	フィルム	ビデオフィルム	スライド映写機	暗幕	OHP	スクリーン		
		台	本	本	台	枚	台	枚		
	映写機操作技術者	氏名(　　　　　　　　　　　　)認定証番号(　　　　　　　　　　　)		
	フィルム名
ビデオフィルム	　		
	返納月日	月　　　　　　日　　(午前・後　　　　　時)