様式第3号(第13条関係)
他館借受資料複写申請書

No．　　　　　　　
年　　月　　日

塩竈市民図書館長　殿

申請者住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

　　　　塩竈市民図書館を経由して借り受けた下記資料の複写について申請します。
　　なお、この複写によって生ずる法的な責任はいっさい申請者にあることを確認します。

記

1　複写枚数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚

2　資料貸出図書館等名　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　複写資料名
資料名	請求記号	年月日(巻号)
＊雑誌の場合のみ記入	ページ	枚数