様式第2号(第14条関係)
　	許可番号	第　　　号	許可書発行日	月　　日	

塩竈市民交流センター使用許可書
年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　	
　	職業又は団体名	　　　　　　　　　	　	
氏名　　　　　　　　　殿
　(団体にあっては代表者名)　
電話　　　　　　　　　　
　下記のとおり使用を許可します。
塩竈市教育委員会　　　　　
記
	
　	使用目的	　	　	
	使用日	　年　　月　　日(　　曜日)	開場	　	開演	　	終演	　		
	使用施設及び使用時間	ホール	　時～　　　時	楽屋
(1、2)	　時～　　　時		
		会議室(1)	　時～　　時　時間	会議室
(2、3)	　時～　　時　時間		
		和室
(1、2)	　時～　　時　時間	遊スタジオ	　時～　　時　時間		
		調整室	　時～　　時　時間	　	　時～　　時　時間		
	種別	式典	講演	音楽	舞踊	演劇	映画	会議	研修	展示	その他		
	使用内訳	入場料会費等徴収の有無	無・有　　　　　　　円	参加予定人員	人		
会場責任者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　	
　※裏面の使用上の注意を御覧ください。