様式第1号(第12条関係)
館長	課長補佐	係長	係員	担当	
　	　	　	　	　	

　	受付番号	第　号	許可書発行日	月　日	

塩竈市民交流センター使用許可申請書
年　　月　　日　　
　塩竈市教育委員会　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　	
　	職業又は団体名	　	
氏名　　　　　　　　　　　　
　(団体にあっては代表者名)　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　次により使用したいので、使用条件を了承の上申請します。
記	
　	使用目的	　	　	
	使用日	年　　月　　日(　曜日)	開場	　	開演	　	終演	　		
	使用施設及び使用時間	ホール	時～　　時	楽屋
(1、　2)	時～　　時		
		会議室(1)	時～　　時　時間	会議室
(2、　3)	時～　　時　時間		
		和室
(1、2)	時～　　時　時間	遊スタジオ	時～　　時　時間		
		調整室	時～　　時　時間	　	時～　　時　時間		
	種別	式典	講演	音楽	舞踊	演劇	映画	会議	研修	展示	その他		
	使用内訳	入場料会費等徴収の有無	有・無　　　　　　　円	参加予定人員	人		
会場責任者　　　　　　　　　　　　	
　	催事の案内	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
	可・否		
電話　　　　　　　　　　　　	
※暴力団の利益となる使用を制限するため、使用の許可等の決定に当たり、暴力団員による使用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。
※使用の許可をした後に暴力団の利益となる使用であることが判明した場合は、当該許可を取り消します。