様式第6号(第5条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日
　　塩竈市長　　殿
病院事業者名　　　　　　　　　　印

年度消費税仕入控除税額報告書

　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号により交付決定があった医療施設等施設整備費補助金について、医療施設等施設整備費補助金交付要綱第5条第8号の規定に基づき、下記のとおり報告する。
記
　1　補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第15条に基づく額の確定額又は事業実績報告額
金　　　　　　　　　　円
　2　消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額(要市補助金返還相当額)
金　　　　　　　　　　円
　＊別添参考となる書類(2の金額の積算の内訳等)