様式第5号(第9条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日
　　塩竈市長　　殿
病院事業者　　　　　　　　　　印
	　　　　年度医療施設等施設整備費補助金年度終了実績報告		

　標記については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第14条後段の規定により、関係書類を添えて別表のとおり報告する。

別表
事業名	交付決定の内容	年度内遂行実績	翌年度繰越額	事業実施期間	摘要	
	事業費	補助基本額	補助金額	事業費支払実績(見込)額	事業進捗率	補助金受入額	事業費	補助金額	着手年月	完了予定年月		
　	円	円	円	円	％	円	円	円