様式第4号(第9条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　塩竈市長　　殿
病院事業者名　　　　　　　　　　印
年度医療施設等	設備
施設	整備費補助金の事業実績報告書	

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号をもって交付決定を受けた標記について、次のとおり関係書類を添えて報告する。
　1　補助精算額　　　　　　　金　　　　　　　　円
　2　事業の種類
　3　経費所要額精算書　　　(別紙1のとおり)
　4　事業実績報告書　　　　(施設整備：別紙2のとおり)
　　　　　　　　　　　　　　 (設備整備：別紙3のとおり)
　5　添付書類　　■施設整備
　　　　　　　　　　　　 ①当該事業に係る歳入歳出決算(見込)書
　　　　　　　　　　　　 ②補助事業完成後の建物全景、補助対象概要を示す写真
　　　　　　　　　　　　 ③契約書の写し
　　　　　　　　　　　　 ④完成後の建物の構造概要及び各室の用途を示した平面図
　　　　　　　　　　　　 ⑤補助対象区域の工事設計図及び工事仕訳書
　　　　　　　　　　　　 ⑥建築基準法第7条第5項の規定による検査済証の写し
　　　　　　　　　　　　 ⑦その他参考となるべき資料
　　　　　　　　　　　　 ■設備整備
　　　　　　　　　　　　 ①当該事業に係る歳入歳出決算(見込)書
　　　　　　　　　　　　 ②契約書の写し、検収調書の写し
　　　　　　　　　　　　 ③その他参考となる書類

別紙1
経費所要額精算書
区分	
総事業費
(A)	寄附金その他の収入額
(B)	
差引額
(A)－(B)＝(C)	対象経費の支出予定額
(D)	
基準額
(E)	
選定額
(F)	塩竈市補助額
(G)	宮城県補助額
(H)	国庫補助補助額
(I)	補助金決定額
(G)＋(H)＋(I)	補助金受入済額	
　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	

別紙2
事業実績報告書
事業の名称	　	補助対象外事業分	　	　	　	　	　	
開設者(設置者)	施設名	所在地							
　	　	　							
									
1　施設の規模及び構造等							
敷地の状況	敷地面積　㎡(自己所有地、借地、買入(予定)地)							
事業の種別	(新築、増築、改築の別)							
建物の構造及び面積	(　　　　造)　○階建	建築面積　　　　　㎡
延べ面積　　　　　㎡							
2　施行状況							
工事の施行方法	(直営、請負の別)							
施行期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日							
3　整備費内訳		小計	　	　	　		
区分	費目	面積	単価	金額	備考	合計	　	　	　　		
補助対象事業分	　	㎡	円	円	　	4　財源内訳	
						区分	金額	備考	
						(1)
(2)
(3)	補助金
寄付金
その他	　	(内訳)

						計	　	　	
						5　その他参考事項	
						　	

							
	小計	　	　	　			

別紙3
事業実績報告書
　1　施設の名称所在地
　2　事業の種類(交付要綱の3に掲げる事業名)
　3　設備整備の内容
品名	銘柄	規格	員数	単価	金額	設置場所	　	
記載例
1　補助対象事業分	　	　	　	円	円	　	　	
小計	　	　	　	　	　	　	　	
2　補助対象外事業分	　	　	　	円	円	　	　	
小計	　	　	　	　	　	　	　	
合計