様式第3号(第8条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　塩竈市長　　殿
病院事業者　　　　　　　　　　印
　	　　　　年度医療施設等施設整備費補助金の補助対象事業の遂行状況報告書	　	

　標記について、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第12条の規定により、別表のとおり報告する。

別表
事業区分	施設名	所在地	
　	　	　	
　1　事業施行状況	(　　年12月31日現在)	
区分	施行面積	工事施工率	金額	備考	
自　　年　月　日
至　　年　月　日
現在竣工量

自　　年　月　日
至　　年　月　日
まで竣工見込量	m2	％	円	　	
計	　	　	　	　	
　竣工見込量については、本報告書提出後1箇月ごとの竣工量を記入すること。
　2　工事進捗状況
工事名	　　　　　　　年	
	　	4月1日	5月1日	6月1日	7月1日	8月1日	9月1日	10月
 1日	11月
 1日	12月
 1日	1月1日	2月1日	3月1日	4月1日	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
設計事務
入札事務
整地工事
基礎工事
○○工事	　	
　　1　工事予定を点線で示し、その上に工事進捗状況を実線で示すこと。
　　2　工事名ごとに工事進捗状況(出来高)を％をもって示すこと。
　3　繰越予定状況
請負契約額	年度内完成(見込)	繰越予定	繰越理由	
	年12月31日現在	年度末現在(見込)			
(全体契約額)
円
(内補助金分)
円	円	％	円	％	円	％	　	
　請負契約額欄の(内国庫補助分)は、交付決定額を記入すること。