様式第2号(第6条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　塩竈市長　　殿
病院事業者名　　　　　　　　　　印
年度医療施設等	設備
施設	整備費補助金の交付申請書	
　標記について、次により補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請する。
　1　補助金の申請額　　　金　　　　　　　　円
　2　事業の種類
　3　経費所要額調　　　　(別紙1のとおり)
　4　事業計画書　　　　　(施設整備については別紙2のとおり)
　　　　　　　　　　　　 (設備整備については別紙3のとおり)
　5　添付書類	〈施設整備〉
①　補助対象区域の工事設計図
②　工事仕分書
③　歳入歳出予算書の抄本
④　その他参考となる資料	〈設備整備〉
①　歳入歳出予算書の抄本
②　その他参考となる資料	

別紙1
経費所要額調
区分	
総事業費
(A)	寄附金その他の収入額
(B)	
差引額
(A)－(B)＝(C)	対象経費の支出予定額
(D)	
基準額
(E)	
選定額
(F)	塩竈市補助額
(G)	宮城県補助額
(H)	国庫補助補助額
(I)	備考	
　	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　	
　(注)　1　区分欄には、交付の対象となる事業の名称及び施設名を記入すること。
　　　　2　「選定額」の欄は、(D)と(E)を比較して少ない方の額を記入すること。
　　　　3　(G)(H)(I)の額は(C)と(F)を比較して少ない方の額に3分の1を乗じて得た額に1,000円未満の端数を切り捨てた額

別紙2
事業計画書
事業の名称	　	補助対象外事業分	　	　	　	　	　	
開設者(設置者)	施設名	所在地							
　	　	　							
									
1　施設の規模及び構造等							
敷地の状況	敷地面積　　　　㎡(自己所有地、借地、買入(予定)地)							
事業の種別	(新築、増築、改築の別)							
建物の構造及び面積	(　　　　　造)○階建	建築面積　　　　　　㎡
延べ面積　　　　　　㎡							

2　施行状況							
工事の施行方法	(直営、請負の別)							
施行期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日							
3　整備費内訳							
区分	費目	面積	単価	金額	備考		小計	　	　	　		
補助対象事業分	　	㎡	円	円	　	合計	　	　	　		
						4　財源内訳	
						区分	金額	備考	
						(1)
(2)
(3)	補助金
寄附金
その他	　	(内訳)	
						計	　	　	
						5　その他　参考事項	
						　	
	小計	　	　	　			

別紙3
事業計画書
　1　施設の名称所在地
　2　事業の種類(交付要綱の3に掲げる事業名)
　3　設備整備の内容
品名	銘柄	規格	員数	単価	金額	設置場所	　	
記載例
1　補助対象事業分	　	　	　	円	円	　	　	
小計	　	　	　	　	　	　	　	
2　補助対象外事業分	　	　	　	円	円	　	　	
小計	　	　	　	　	　	　	　	
合計