様式第1号(第6条関係)　施設整備事業計画書
(その1)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　塩竈市長　　殿
提出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
救急医療施設整備事業計画書の提出について(報告)
　このことについて、下記により　年度の施設整備事業を計画しているので報告いたします。
記
　1　施設整備計画の概要
整備期間	全体事業	着工　　年　　月　　日～竣工　　年　　月　　日	
	補助事業部門の当該年度予定期間	着工　　年　　月　　日～竣工　　年　　月　　日	
事業種別	新築・移転新築・増築・改築・増改築	
整備予定場所及び面積	管理棟	サービス棟	病棟	診療部門	救急部門	その他	
	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
　2　整備事業の必要性
　	

(その2)　設備整備事業計画書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　塩竈市長　　殿
提出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
救急医療設備整備事業計画書の提出について(報告)
　このことについて、下記により　年度の設備整備事業を計画しているので報告いたします。
記
　1　設備整備内訳
品目	銘柄	規格	単価	金額	備考	
　	　	　	円	円	　	
　2　整備事業の必要性