様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日
　　塩竈市長　　殿
住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
水洗便所設置費補助金交付申請書
　くみ取り便所を水洗便所に改造いたしたく、塩竈市生活扶助世帯に対する水洗便所設置費補助金交付規程第5条の規定により申請します。
福第　　　　　号
証明書
　上記の者は、建物の所有者であり、現に住居として使用し生活保護法第11条第1項第1号に該当する生活扶助世帯であることを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
塩竈市社会福祉事務所長　　　　印	
　(注)　宅地が借地である場合には、土地所有者の同意書を添付すること。