様式第40号(第30条関係)

年　　月　　日　　

市営住宅駐車場(使用料・保証金)減免・徴収猶予申請書

　　塩竈市長　　　　殿

住宅名　市営　　　　住宅第　　　　　号　　
使用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり市営住宅駐車場の	使用料
保証金	の	減免
徴収猶予	を受けたいので、塩竈市営住宅	
条例施行規則第30条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
記
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	勤務先又は学校名	年間総所得額	
	　	本人	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
理由	　	
区分	金額	減免又は徴収猶予の希望額	減免又は徴収猶予の希望期間	摘要	
使用料
(月額)	円	円	から
まで	　	
保証金	円	円	から
まで