様式第34号(第24条関係)

市営住宅駐車場使用申込書

年　　月　　日　

　　塩竈市長　　　　殿

住宅名　市営　　　住宅第　　　　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり市営住宅駐車場を使用したいので、塩竈市営住宅条例施行規則第24条第1項の規定により申し込みます。
　なお、この申込書に虚偽の記載があるとき、又は使用者が暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員をいう。)であるときは、使用を不許可又は使用の許可を取り消されても異議を申し立てません。
記

車種名	　	
車両番号	　	
車両所有者氏名
(自動車車検証の名義人)	　	
車両使用者氏名(性別)	(　　　　)　	
生年月日	年　　月　　　日　　生　　　	
障害者の手帳有無	有(　　　級　障害名　　　　　　　　　　　)・無	
　(注)1　自動車検査証の写しを添付してください。
　　　2　自動車検査証の名義人又は車両使用者名が入居者と相違する場合は、理由書を添付してください。