様式第29号(第19条関係)
普通市営住宅高額所得者明渡請求書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　氏名

塩竈市長　　　　　　　　　　印

　あなたは、先に塩竈市営住宅条例(以下「条例」という。)第29条第1項の規定により高額所得者と認定されたので、同条第3項の規定により、下記のとおり普通市営住宅の明渡しを請求します。
　なお、明渡し請求の期限到来日の翌日から明渡しを行う日までの期間については、条例第30条第2項の規定により近傍同種の住宅の家賃の額の2倍に相当する金銭を徴収します。

記

明渡請求住宅名	　	
明渡期限	年　　　月　　　日	
	　ただし、下記の理由がある場合は、あなたの申し出により、上記期限を延長することがあります。
1　病気のため多額の出費があり、また重病のため移動することが困難であるとき。
2　災害により著しい損害を受けたとき。
3　その他、1又は2に準ずる特別の理由があり、やむを得ないと認めるとき。	
参考事項	入居年月日	年　　　月　　　日	
	高額所得者該当予定通知年月日	年　　　月　　　日	
	高額所得者認定通知年月日	年　　　月　　　日	
	収入認定額	年分　　　　　　　　　　　円
年分　　　　　　　　　　　円