様式第25号(第15条関係)

敷金還付請求書

年　　月　　日
　　塩竈市長　　殿

住宅名　　市営　　　　住宅第　　　　号
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、下記のとおり市営住宅を明け渡したので、塩竈市市営住宅条例第17条第3項の規定により敷金を還付願います。

記

明け渡した市営住宅の名称	　	
明渡年月日	年　　月　　日	
移転先住所	電話番号　　　　　　　　	
敷金の額	　　　　　　　　　　　円(　　年　　月　　日納入)	
控除額	　　　　　　　　　　　円	
返還請求額	　　　　　　　　　　　円	
敷金返還方法	(1)銀行振込　　(2)窓口払い	ふりがな	　	
	銀行　　　　支店	口座名義	　	
		口座番号	　	
　備考　敷金返還方法については、(1)(2)のいずれかを○で囲み、(1)の方法を希望される方は、銀行支店、口座名義、口座番号を記入してください。