様式第23号(第13条関係)

市営住宅家賃、敷金、割増賃料等減免等承認申請書

年　　月　　日　　

　　塩竈市長　　　　殿

住宅名　　市営　　　住宅第　　　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり市営住宅の家賃、敷金、割増賃料又は金銭の減免若しくは徴収猶予を受けたいので、塩竈市営住宅条例施行規則第13条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。

記
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	勤務先又は学校名	年間総所得額	
	　	本人	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
理由	　	
区分	金額	減免又は徴収猶予の希望額	減免又は徴収猶予の希望期間	摘要	
家賃
(月額)	円	円	から
まで	　	
敷金	円	円	から
まで	　	
割増賃料
(月額)	円	円	から
まで	　	
金銭	円	円	から
まで