様式第19号(第11条関係)
収入超過認定兼割増賃料通知書
年　　月　　日
　　改良市営　　　　住宅　第　　　　号
　　氏名
塩竈市長　　　　　　　　　　印
　先の収入の申告の結果、あなたの世帯の収入の額を、塩竈市営住宅条例(以下「条例」という。)第14条第4項の規定により下記のとおり認定しました。当該収入の額は、条例第27条第2項に規定する収入基準を超過しますので、同項の規定により収入超過者と認定します。
　なお、認定した収入の額に基づき、　　年　　月分からの割増賃料の月額を下記のとおりと決定しました。
記
　	認定基準日	年　　月　　日	
認定の基礎となる金額	摘要	
続柄	入居(同居)者氏名	年間総所得額	控除金額		
本人	　	円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
年間総所得額合計－
控除金額合計
(A)	円	認定した収入の額
(A)÷12	円	
基本家賃月額	割増賃料	家賃月額	　	
円	円	円		
　告知事項　この収入の額の認定に意見のある場合は、条例第14条第5項及び第27条第3項の規定により、この通知書が到達した日から30日以内に収入額等認定意見申出書(様式第21号)により意見を述べることができます。