様式第11号(第9条関係)

市営住宅同居承認申請書

年　　月　　日　　

　　塩竈市長　　　　殿

住宅名　市営　　　　住宅第　　　　　号　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の者について同居させたいので、塩竈市営住宅条例第11条の規定により承認されるよう申請します。
　なお、この申請書に虚偽の記載があるとき、又は同居させようとする者が暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員をいう。)であるときは、同居を不承認又は同居の承認を取り消されても異議を申し立てません。

記
　	フリガナ	続柄	生年月日	職業	勤務先名	勤務先住所及び電話番号	年間総所得額	
	氏名(性別)							
同居予定者	　	　	　	　	　	　	円	
	(　)							
	　	　	　	　	　	　	円	
	(　)							
入居(同居)者	　	本人	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	　	　	円	
同居をする理由	　	
同居を始めたい日	　　　　年　　月　　日	
(注)　1　給与所得者は、勤務先証明書(様式第2号)及び所得を証する書類(市町村長が発行したもの等)を添付してください。ただし、入居(同居)者で今年の収入を申告済の方については、年間総所得額等に変更がなければ添付する必要はありません。
　　　2　事業所得者は、所得を証する書類(市町村が発行したもの等)を添付してください。ただし、入居(同居)者で今年の収入を申告済みの方については、年間総所得額等に変更がなければ添付する必要はありません。
　　　3　婚姻予約中の方は、所定の婚姻予約確認書(様式第3号)を添付してください。
　　　4　住民票の写し及び戸籍抄本等入居者との関係を証する書類を添付してください。
　　　5　入居(同居)者欄には、構成人員個々について記入し、また、所得のある方は年間総所得額を記載し、その方の1又は2の書類を添付してください。