様式第1号(第2条関係)
(表面)　　
　	※当選順位	　	※受付順位	　	
市営住宅入居申込書
年　　月　　日　　
　　　塩竈市長　殿
フリガナ　　　　　　　　　　　　
申込者氏名　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり市営住宅に入居したいので、塩竈市住宅条例第7条第1項の規定により関係書類を添えて申し込みます。
　なお、この申込書に虚偽の記載があるとき、又は申込者若しくは同居しようとする者が暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員をいう。)であるときは、入居を不許可又は入居の許可を取り消されても異議を申し立てません。
記	
　	※収入基準額	円	※家賃ランク	　	※裁量	　	　	
　	希望住宅名	市営　　　　　　　住所　　　　　　　タイプ		
	申込者の本籍地	　	アパート名		
	申込者の現住所	〒	TEL
(携帯)		
	入居申込者及び同居予定親族	フリガナ
氏名(性別)	続柄	生年月日	職業	勤務先名	勤務先住所及び電話番号	年間総所得額		
		　	本人	　	　	　	　	円		
		(　)								
		　	　	　	　	　	　	円		
		(　)								
		　	　	　	　	　	　	円		
		(　)								
		　	　	　	　	　	　	円		
		(　)								
	住居に困っている事項(該当数字を○で囲んでください。)	　1　住宅以外の建物又は場所に居住している。
　2　保安上危険又は衛生上有害な状態にある。
　3　居住困難な同居又は間借りをしている。
　4　衛生上又は風教上不適当な状態にある。
　5　正当な立退き要求を受け適当な立退き先がないため困っている。
　6　遠距離通勤している。
　7　収入に比し過大な家賃の支払を余儀なくされている。
　8　婚約中であるが住宅がなく結婚できない。
　9　公営住宅の建替事業により、現住居を立ち退かねばならない。
　10　その他の理由で困っている。	左の具体的理由(家賃等)	　		
	抽選優遇資格確認欄
(該当番号に○)
抽選優遇資格は、入居申し込みのしおりを参照	1　母・父子世帯	2　障害者世帯	3　老人世帯	4　DV被害者		
		5　その他(戦傷病者世帯・原爆被害者世帯・海外引揚者)		
　申込後に、入居資格調査のため関係機関等に照会することがありますので、ご理解のうえ下記にご署名ください。
　　　私は、入居申込者及び同居予定親族の入居資格について、関係機関に照会されることに同意します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　※欄は記入しないでください。

(裏面)　　

　	　	
　	同居予定親族	フリガナ
氏名(性別)	続柄	生年月日	職業	勤務先名	勤務先住所及び電話番号	年間総所得額	　	
		　	　	　	　	　	　	　		
		(　)								
		　	　	　	　	　	　	　		
		(　)								
		　	　	　	　	　	　	　		
		(　)								
		　	　	　	　	　	　	　		
		(　)								
		　	　	　	　	　	　	　		
		(　)								
		　	　	　	　	　	　	　		
		(　)								
	　表面の同居予定親族欄で足りない場合ご記入ください。