様式第4号(第9条関係)
工作物等除去工事完了届
年　　月　　日
　　塩竈市長　　　　殿
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　)　　　　　　　　
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　)　　　　　　　　
　塩竈市狭あい道路整備要綱第8条に基づく工作物等の除去工事が完了したので、同要綱第9条の規定により届け出ます。
記
完了年月日	年　　月　　日	
地名地番	　	
除去工作物等