様式第3号(第4条関係)
後退用地無償使用承諾書
年　　月　　日
　　塩竈市長　　　　殿
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　)　　　　　　　　
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　)　　　　　　　　
　下記の後退用地を公衆用道路として使用することを承諾いたします。
　なお、このために必要な書類を後日提出することに異議ありません。
記
土地の所在	面積	幅	長さ	地目	備考	
地名	地番