様式第2号(第4条関係)
後退用地寄附同意書
年　　月　　日
　　塩竈市長　　　　殿
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　)　　　　　　　　
建築主　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　(　　)　　　　　　　　
　下記の後退用地を公道の道路敷として塩竈市に寄附することに同意します。また、この土地に所有権以外の権利がある場合は、速やかに抹消いたします。
　なお、このために必要な書類を後日提出することに異議ありません。
記
土地の所在	面積	幅	長さ	地目	備考	
地名	地番