様式第1号(第3条関係)
狭あい道路整備協議書
年　　月　　日
　　塩竈市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
協議者　氏名　　　　　　　　　　印
電話　　(　　)　　　　　　
　　塩竈市狭あい道路整備要綱第3条の規定により協議を行いたいので、関係図書を添えて下記のとおり申請いたします。
記
建築主	住所	　	
	氏名	印　電話　　(　　)　　　　　　	
土地所有者	住所	　	
	氏名	印　電話　　(　　)　　　　　　	
代理者	住所	　	
	氏名	印　電話　　(　　)　　　　　　	
協議する地名地番	　	
狭あい道路の種類	公道(市道・その他)・私道・同等道路	
敷地概要	敷地用途	　	敷地面積	　	
	道路幅員	m	敷地の形態	角地・　　他	
	道路に接する延長	m	既存の門塀	有・無	
	既存の擁壁	有・無	既存の樹木	有・無	
	その他の支障物件	有(　　　　)・無	
工事予定期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
後退用地の取扱い	寄附　・　無償使用承諾　・　私有	
すみ切りの取扱い	寄附　・　無償使用承諾　・　私有	
　＊添付図書　配置図・公図の写し・委任状・門、塀、擁壁等の現況写真