様式第7号(第9条関係)
返還費用免除申請書
　　年　　月　　日
　　塩竈市長　　　　殿
申請者　氏名　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　
電話　　―　　―　　　
所有者又は使用者との関係　　　　　　
本人　家族　その他(　　　 )
　塩竈市自転車等放置防止条例施行規則第9条に基づき下記のとおり返還費用の徴収の免除を申請します。
　※太枠の中だけ記入してください。
免除を受けようとする車両	自転車　バイク等(原動機付自転車・自動2輪車)	
	メーカー(　　　　)　　種類(　　　　)　　色(　　　　)	
	防犯登録番号	
	標識番号	
	その他	
免除を受けようとする理由	1　盗難による
　　　盗難届け　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　警察署

2　その他の理由

	
決定区分	免除する　　　　免除しない	
備考