様式第6号(第7条関係)
放置自転車等返還申請書
　　年　　月　　日
　　塩竈市長　　　　殿
申請者　氏名　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　―　　―　　　　)
所有者又は使用者との関係　　
本人　家族　その他(　　 )
　下記の自転車等の返還を塩竈市自転車等放置防止条例施行規則第7条に基づき申請します。
　※太枠だけ記入してください。
所有者又は使用者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(申請者に同じ)

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(申請者に同じ)
　電話　　　　―　　　―	
放置した場所	　	
放置した年月日	　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時ごろ	
施錠の確認	施錠した(　　　　)　　施錠しない	
車種	自転車　　バイク等(原動機付自転車・自動2輪車)	
自転車等の特徴	メーカー(　　　　)　　種類(　　　　)　　色(　　　　)	
防犯登録番号又は標識番号	有(　　　　　　　　　　　　　　　　)　無	
住所氏名の表示	有(　　　　　　　　　　　　　　　　)　無	
その他の特徴	　	
身元確認区分	運転免許証　　健康保険証　　学生証　　身分証明証
その他(　　　　　　　　)	
所有者確認区分	鍵　　防犯登録カード　　保管連絡通知書(№　　　　　)
その他(　　　　　　　　)	
返還費用	自転車　1,000円　　バイク等　2,000円　　免除	
備考	　	
受取書
　保管されていた自転車・バイク等を確かに受け取りました。
年　　月　　日
　　塩竈市長　　　　殿
受取人　氏名　　　　　　　　　　印
住所