様式第5号(第6条関係)
自転車等保管台帳	撤去場所	　	
	撤去月日	　　　　年　　　月　　　日	
	処分月日	　　　　年　　　月　　　日	
整理番号	自転車等の特徴	調査	返還・処分	
	メーカー	種別	色	インチ	車体番号等	鍵	特徴・破損	所有者等の住所・氏名	連絡通知日	返還日	費用徴収	
　	　	実・婦・子
スポ・ミニ
(　　　　)	　	　	№・防	押込
チェーン
なし	　	　	年

　月　日	年

　月　日	円	
　	　	実・婦・子
スポ・ミニ
(　　　　)	　	　	№・防	押込
チェーン
なし	　	　	年

　月　日	年

　月　日	円	
　	　	実・婦・子
スポ・ミニ
(　　　　)	　	　	№・防	押込
チェーン
なし	　	　	年

　月　日	年

　月　日	円	
　	　	実・婦・子
スポ・ミニ
(　　　　)	　	　	№・防	押込
チェーン
なし	　	　	年

　月　日	年

　月　日	円	
　	　	実・婦・子
スポ・ミニ
(　　　　)	　	　	№・防	押込
チェーン
なし	　	　	年

　月　日	年

　月　日	円	
　	　	実・婦・子
スポ・ミニ
(　　　　)	　	　	№・防	押込
チェーン
なし	　	　	年

　月　日	年

　月　日	円	
　	　	実・婦・子
スポ・ミニ
(　　　　)	　	　	№・防	押込
チェーン
なし	　	　	年

　月　日	年

　月　日	円	
　	　	実・婦・子
スポ・ミニ
(　　　　)	　	　	№・防	押込
チェーン
なし	　	　	年

　月　日	年

　月　日	円	
　	　	実・婦・子
スポ・ミニ
(　　　　)	　	　	№・防	押込
チェーン
なし	　	　	年

　月　日	年

　月　日	円	
　	　	実・婦・子
スポ・ミニ
(　　　　)	　	　	№・防	押込
チェーン
なし	　	　	年

　月　日	年

　月　日	円