様式第3号

行政財産使用許可申請書
年　　月　　日

　　塩竈市長　　　　殿
申請人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
　次の公有財産を使用したいので、許可くださるよう申請します。	
　	使用したい財産	土地	所在地	　	　	
			地目	　		
			地積	　		
		建物	所在地	　		
			構造	　		
			面積	　		
		その他の財産	種類	　		
			数量等	　		
	使用目的又は用途	　		
	使用希望期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで		
	使用料	市のご指示のとおり		
	その他必要な事項	　		
	添付書類	書類　　　　　通、　図面　　　　　枚		
備考　上記欄内に記載し得ない場合は、別紙に記載し添付すること。