様式第3号(第6条関係)
自動車臨時運行許可番号標(許可証)亡失(き損)届

自動車臨時運行許可番号標(許可証)　第　　　号　　　枚

　上記　　　　　を亡失(き損)いたしましたのでお届けします。

　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印

塩竈市長　　　　殿	
　注　臨時運行許可番号標の亡失の場合は、警察署長の発行する遺失物届出証明書を添付すること。