様式第1号の3(第19条関係)
年次有給休暇届	
　	繰越分	本年分	計	所属	補職名	氏名	　	
	日	日	日	　	　	　		
　	
　	決裁月日	所属長等受理印	届出月日	休暇期間	今回使用	累計	届出者印	備考	　	
					日数	時間数	日数	時間数				
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　	　	　	自　　月　　日　　時　　分	　	　	　	　	　	　		
				至　　月　　日　　時　　分								
	　		
※年次有給休暇の使用単位は、1日又は1時間
※1時間を単位として使用した年次有給休暇を「日」に換算する場合　7時間45分＝1日