○塩竈市立病院診療記録管理規程
令和3年12月15日
市立病院庁訓第24号
(趣旨)
第1条 この規程は、塩竈市立病院における診療の過程で作成又は取得された診療記録(令和4年1月1日以後に作成又は取得されたものに限る。)に関し、その適正な管理及び利用を図るため、必要な事項を定める。
2 令和4年1月1日前に作成又は取得された診療記録であって、医療情報システムに保存されないものの管理については、なお従前の例による。
(1) 診療記録 診療録、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況、症状、治療等について作成、記録又は保存された書類、画像等の記録をいう。
(2) 関係職員 医療情報システムに関わる職員をいう。
(3) 電子カルテ 診療記録のうち、関係職員が医療情報システムにより電子的に作成又は取得したものをいう。
(4) スキャン文書 診療記録のうち、紙媒体で作成されたものを画像読取装置で電子化し保存したものをいう。
(管理方法)
第3条 診療記録は、原則として1患者1番号の登録番号を付し、次の区分による管理方法により管理するものとする。
(1) 外来患者の診療記録(電子カルテを除く。) 患者ごとに1診療科につき1ファイル
(2) 入院患者の診療記録(電子カルテを除く。) 患者ごとに1入院につき1ファイル
(3) 電子カルテ 患者ごとに1診療記録
(4) スキャン文書 診療科の区分によらず、日付ごとに一括管理
(保存年限)
第4条 診療記録の保存年限は、患者の最終受診日の属する年度の翌年度の初日から起算して5年とする。ただし、院長が必要と認める診療記録は、保存年限を延長することができる。
(1) 電子カルテ(スキャン文書を除く。) 当該電子媒体
(2) 電子カルテ以外(スキャン文書を除く。) 当該保存診療記録
(3) スキャン文書 画像読取装置で読み込む前の紙媒体。ただし、別に定める手続きにより電子署名及びタイムスタンプが付与されたものについては、当該スキャン文書
(診療記録の整理)
第6条 入院患者の主治医は、患者が退院後、速やかに診療記録を点検整理し、退院した日から2週間以内に退院時要約を作成しなければならない。
2 入院患者が転科した場合、主治医は速やかに転科要約を作成し、転科先の主治医に診療記録を移管しなければならない。
(診療録の閲覧等)
第7条 診療記録の閲覧、貸出、データ利用等(以下「閲覧等」という。)の申請をすることができる者(以下「閲覧者等」という。)は、次の各号に掲げる者とする。
(1) 関係職員
(2) 応援医師
(3) その他、院長が必要と認めた者
(閲覧等の目的)
第8条 院長は、閲覧等が次の各号のいずれかの目的である場合に限り、これを許可するものとする。
(1) 診療又は医事業務に利用する場合
(2) 医学の研究又は教育に利用する場合
(3) 診断書又は証明書の発行に利用する場合
(4) 病院経営又は診療統計上必要な資料の作成に利用する場合
(5) 公的機関からの依頼又は照会があった場合
(6) その他、院長が必要と認めた場合
2 閲覧等の方法、日時、期間等は、院長が別に定める。
(遵守事項)
第10条 閲覧等の許可を受けた閲覧者等は、閲覧等によって知り得た情報を、許可を受けた目的以外で利用してはならない。
(診療記録の開示)
第11条 前条までの規定にかかわらず、患者又はその代理人等から診療記録の開示を求められたときの手続きに関しては、別に定める。
(電子カルテの取扱い)
第12条 この規程に定めるほか、電子カルテの取扱いについては、塩竈市立病院医療情報システム運用管理規程(令和3年市立病院庁訓第17号)に定めるところによる。
附則
この庁訓は、令和4年1月1日から施行する。
