○塩竈市指定地域密着型サービス事業者等指導及び監査実施要綱
平成21年4月1日
告示第34号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に定める指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求並びに指定地域密着型サービス事業者等の業務管理体制の整備に関して指導及び監査を実施し、必要な助言又は是正の措置を講ずることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(指導及び監査の対象)
第2条 この要綱に基づく指導及び監査の対象は、次に掲げる事業を行う指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)とする。
(1) 指定認知症対応型通所介護事業
(2) 指定小規模多機能型居宅介護事業
(3) 指定認知症対応型共同生活介護事業
(4) 指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業
(5) 指定介護予防認知症対応型通所介護事業
(6) 指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業
(7) 指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業
(指導及び監査の実施機関)
第3条 指導及び監査は、原則として福祉子ども未来部高齢福祉課(以下「指導監査担当課」という。)が行う。
(平23告示50・令4告示107・一部改正)
(指導の基本方針)
第4条 指導は、法令等に定める介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求に関する事項について周知徹底させることを基本方針とする。
(1) 集団指導 必要な指導の内容に応じ、指定地域密着型サービス事業者等を一定の場所に集めて講習等の方法により行う。
(2) 実地指導 指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等の事業所において、実地により行う。
(指導対象の選定基準)
第6条 指導の対象は、すべての指定地域密着型サービス事業者等を対象とするが、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、選定基準については、実施要領で別に定める。
(指導の実施計画)
第7条 指導監査担当課は、指導の実施に当たっては、指導方針、指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等、指導時期及び具体的方法等について、実施計画を策定するものとする。
2 前項の実施計画における指定地域密着型サービス事業者等以外であっても、必要と認められる場合には、随時、適切な方法により指導を行う。
(指導の実施方法等)
第8条 指導の実施方法等の細目については、実施要領で別に定める。
(指導結果の復命)
第9条 指導を行った指導監査担当課の職員は、指導の結果について速やかに調書を作成し、指導を実施した指定地域密着型サービス事業者等(以下「指導実施事業者」という。)からの意見又は要望がある場合には当該調書にこれを添付して、指導監査担当課の長に復命するものとする。
(実地指導後の措置)
第10条 実地指導の結果、改善を要する事項又は過誤による調整を要する事項があると認められた場合は、指導実施事業者に対して、文書によりその旨の通知を行い、当該通知した事項の改善状況について、文書により報告を求めるものとする。
2 前項の規定により指導実施事業者に対し文書で通知した事項の改善が不十分な指導実施事業者について、必要があると認められるときは、再度、実地指導を行うものとする。
3 実地指導の結果、第12条第1項に定める監査の実施基準に該当すると判断した場合は、速やかに監査を行う。なお、実地指導中に介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当等が確認され、利用者及び入所者等の生命若しくは身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合又は報酬請求の内容が不正若しくは著しく不当な請求と認められる場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができるものとする。
4 実地指導の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求等に関し、不当な事実を確認したときは、当該指導実施事業者に対し、自主返還等を行うよう指導するものとする。
(監査の基本方針)
第11条 監査は、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを基本方針とする。
(監査の実施基準)
第12条 監査は、次の各号のいずれかに該当する場合に実施するものとする。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(3) 法第78条の4、第115条の14、第115条の24又は第115条の32に定める基準(以下「指定基準」という。)に重大な違反(以下「指定規準違反」という。)があると疑うに足りる理由があるとき。
(4) 第10条第2項の規定による再度の実地指導によっても介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善が見られないとき。
(5) 正当な理由がなく、実地指導を拒否したとき。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 宮城県国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」という。)からの通報情報
(3) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者情報
(4) 実地指導において確認した情報
(監査の実施方法)
第13条 監査は、指定地域密着型サービス事業者等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ又は関係者の出頭を求め、若しくは指導監査担当課の職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該指定地域密着型サービス事業者等の事業所に立ち入らせ、その施設、帳簿書類その他の物件の検査することにより行うものとする。
(監査結果の復命)
第14条 監査を実施した指導監査担当課の職員は、監査の結果について速やかに調書を作成し、当該監査を実施した指定地域密着型サービス事業者等(以下「監査実施事業者」という。)からの意見や要望がある場合には当該調書にこれを添付して、指導監査担当課の長に復命するものとする。
(監査結果の通知等)
第15条 監査の結果、改善の勧告に至らない軽微な改善を要する事項が認められた場合は、監査実施事業者に対して文書によりその旨の通知を行い、当該通知した事項の改善状況について、文書により報告を求めるものとする。
(行政上の措置)
第16条 監査の結果、指定基準違反又は介護報酬の請求に不正又は著しい不当(以下「指定基準違反等」という。)が認められた場合は、次の措置を行うものとする。
(1) 勧告 監査実施事業者に対し、期限を定めて、文書により指定基準等を遵守すべきことを勧告するものとし、これに従わなかったときは、その旨を公表する。なお、勧告を行った指導監査担当課は、監査実施事業者から、期限内に文書により報告を求めるものとする。
(2) 命令 前号の規定により勧告を受けた監査実施事業者が正当な理由がなく、当該勧告に係る措置をとらなかったときは、当該監査実施事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令するとともに、その旨を公示するものとする。この場合において、命令を行った指導監査担当課は、当該監査実施事業者から、期限内に文書により報告を求めるものとする。
(聴聞等)
第17条 監査実施事業者が命令又は指定等の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定により聴聞又は弁明の機会を付与する。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
(経済上の措置)
第18条 監査の結果、監査実施事業者の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、国保連合会に連絡し、当該監査実施事業者に支払うべき介護報酬からこれを控除することを求める。ただし、控除することができないときは、返還金相当額を当該監査実施事業者から直接徴収するものとする。
2 取消処分等を行った場合は、当該監査実施事業者から、原則として、法第22条第3項の規定により返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を徴収するものとする。
3 返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該監査実施事業者に対して、当該自己負担額を要介護者等に返還するよう指導するとともに、当該要介護者にその旨を通知する。
4 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還金の返還期間は、原則として5年間とする。
(情報の提供)
第19条 市は、指定地域密着型サービス事業者等に対して実施した指導又は監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、県、関係する保険者又は当該指定地域密着型サービス事業者等を指定している他の市町村に対しその情報を提供するものとする。
(その他)
第20条 この要綱に定めるもののほか、指導及び監査の実施に関し必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この告示は、平成21年4月1日から施行する。
附則(平成23年4月告示第50号)
この告示は、平成23年6月1日から施行する。
附則(令和4年4月告示第107号)
この告示は、令和4年4月1日から施行する。