(1)　要介護認定等に係る認定調査票又はそれに準ずる資料(調査実施者が特定される部分を除く。以下「認定調査票等」という。)

(2)　主治医意見書

(1)　提供する情報の対象となっている被保険者(以下「本人」という。)

(2)　本人の親族(市長が親族と準ずると認めた者を含む。)

(3)　本人と居宅介護支援の提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している居宅介護支援事業者(当該事業者の職員その他の従業員を含む。)

(4)　本人と施設サービスの提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している介護保険施設(当該施設の職員その他の従業員を含む。)

(5)　本人と介護予防支援の提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している地域包括支援センター(当該地域包括支援センターの職員その他の従業員を含む。)

(6)　本人と特定施設入居者生活介護の提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している指定特定施設入居者生活介護事業者(当該事業者の職員その他の従業員を含む。)

(7)　本人と小規模多機能型居宅介護の提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している指定小規模多機能型居宅介護事業者(当該事業者の職員その他の従業員を含む。)

(8)　本人と認知症対応型共同生活介護の提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している指定認知症対応型共同生活介護事業者(当該事業者の職員その他の従業員を含む。)

(9)　本人と地域密着型特定施設入居者生活介護の提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している指定地域密着型特定施設入居者生活介護事業者(当該事業者の職員その他の従業員を含む。)

(10)　本人と地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している指定地域密着型介護老人福祉施設(当該施設の職員その他の従業員を含む。)

(11)　本人と介護予防特定施設入居者生活介護の提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している指定介護予防特定施設入居者生活介護事業者(当該事業者の職員その他の従業員を含む。)

(12)　本人と介護予防小規模多機能型居宅介護の提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業者(当該事業者の職員その他の従業員を含む。)

(13)　本人と介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者(当該事業者の職員その他の従業員を含む。)

(1)　提供を受けた情報に係る本人の情報(以下「本人情報」という。)又は本人の親族の情報(以下「親族情報」という。)を目的以外に使用しないこと。

(2)　本人情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に提供し、又は親族情報を本人の親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に提供しないこと。

(3)　情報の提供を受けた者(前条第2項第3号から第13号までに規定する者に限る。)の職員その他の従業員又は職員その他の従業員であった者が、前2号の事項を遵守するよう必要な措置を講ずること。

(4)　提供を受けた情報に係る漏えい及び改ざんの防止その他の適正な管理のために必要な措置を講ずるとともに、提供を受けた情報を紛失又は破損した場合は、直ちに本人に連絡し、その指示に従い善処すること。

(5)　提供を受けた情報を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該情報(複写し、又は複製したものを含む。)を責任を持って廃棄すること。

(6)　本市から提供された情報の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じること。

(1)　認定調査票等

(2)　主治医意見書

(3)　一次判定結果票

(4)　介護認定審査会の会議の記録

(1)　本人

(2)　本人の親族(市長が親族に準ずると認めた者を含む。)

(3)　前項各号に掲げる情報の提供を申出ることについて本人の委任を受けた者