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更新日:2018年12月11日

保険給付【入院などにより医療費が高額になるとき】

入院などにより医療費が高額になるとき

入院などにより、医療費が高額になるときは、次のような制度を利用できます。

高額療養費制度

限度額適用認定証

入院した時ときの食事代

高額介護合算療養費

高額療養費制度について

同じ月内の医療費の自己負担額(一部負担金)が入院などにより高額になったとき、以下の各表の自己負担限度額を超えて支払った金額が高額療養費として支給されます。
ただし、入院時の食事代、差額ベッド代、出産費用等、保険診療とならないものは支給対象となりません。

自己負担限度額

70歳未満の方(平成27年1月1日から)

区分 自己負担限度額の基準となる金額
限度額適用が1年に3回まで 4回目以降※1

旧ただし書き

所得※2

901万円を超える

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

140,100円
600万円を超え901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
210万円を超え600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※1.4回目以降の多数回該当について、下記を参照してください。
※2.旧ただし書き所得とは、前年の総所得金額と山林所得、株式の配当所得、土地・建物等の譲渡所得金額などの合計から基礎控除額(33万円)を差し引いたものです。ただし、退職所得は含まず、雑損失の繰越控除は控除しません。

70歳以上75歳未満の方(平成30年8月1日から)

区分

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者


課税所得690万円以上
(年収約1,160万円~)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[4回目以降の限度額:140,100円]


課税所得380万円以上
(年収770万円~1,160万円)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[4回目以降の限度額:93,000円]


課税所得145万円以上
(年収370万円~770万円)

80,100+(総医療費-267,000円)×1%
[4回目以降の限度額:44,400円]

一般世帯

18,000円
(8月~翌年7月の年間限度額
144,000円)

57,600円
[4回目以降:44,400円]

住民税非課税世帯低所得者Ⅱ※1

8,000円

24,600円
[4回目以降も同一]

住民税非課税世帯低所得者Ⅰ※2

8,000円

15,000円
[4回目以降も同一]

※1.同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の方(低所得Ⅰ以外の方)。
※2.同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の収入から必要経費と控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いた所得が0円となる方。

高額療養費の申請

自己負担額が限度額を超えた支払いが発生し高額療養費の支給対象となったとき、おおむね診療の3~4か月後に通知を送付しますので、保険年金課で申請をしてください。
なお、高額療養費は、診療月の翌月から2年を経過すると時効となり、申請できなくなりますのでご注意ください。

申請に必要なもの

  1. 支給申請のお知らせ
  2. マイナンバーカードまたは、通知カードと顔写真付き身分証明書の両方(世帯主と受診した方の分)
  3. 医療機関等の領収書
  4. 世帯主名義の口座の分かるもの(預金通帳等)
  5. 印鑑(朱肉を使うもの)

自己負担額の計算

自己負担額を計算するための条件は次のとおりです。

  1. 月単位(月の1日~月末)ごとに計算
  2. 病院、診療所ごとの計算
  3. 同じ病院でも医科と歯科は別計算
  4. 同じ病院でも入院と通院は別計算
  5. 入院時食事代や差額ベッド代は計算外

※70歳以上75歳未満の方は、病院・診療所・歯科の区別なく合算します。

詳しくは保険年金課窓口までお問い合わせください。

限度額適用と世帯合算高額療養費の計算

70歳未満の方

70歳未満の方は、同じ月に、同じ世帯で21,000円以上の一部負担金の支払いが2回以上ある場合、合計して限度額を超えた金額が高額療養費で支給されます。

70歳以上75歳未満の方

  1. 外来の自己負担額を個人ごとに合算した額に、外来における負担の上限額を適用します。
  2. 入院がある場合は、入院分の自己負担額と、「1.」でなお残る自己負担額を合算した額に世帯限度額を適用します。

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯の場合

下記の計算方法で合算することができます。

  1. 70歳以上75歳未満の人の限度額を算出します。
  2. 70歳未満の方の21,000円以上の自己負担額と「1、」で算出した額を合算します。
  3. 「2.」の額に70歳未満の人の所得区分の自己負担限度額を適用し算出します。

県内転居の場合の多数回該当通算について

過去12か月内に高額療養費の支給が4回以上ある場合に、限度額が引き下げられる制度(多数回該当)について、平成30年度から国民健康保険の運営が都道府県単位化されたことに伴い通算方法が変更となりました。
宮城県内の他の市区町村へ異動し同じ世帯が継続する場合であれば、異動前の支給も通算(※)して多数回該当の回数に含めることになります。
また、平成30年4月から、同じ都道府県の市区町村間で住所を異動した月は、異動前と異動後の限度額がそれぞれ2分の1になります。
(※)通算対象となるのは、平成30年4月診療分以降の高額療養費です。

限度額適用認定証について

入院など医療機関の窓口で支払う医療費が高額になることが想定される場合は、事前に保険年金課窓口で「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。
医療機関に提示するとあらかじめ自己負担限度額までの支払いとなります。

限度額適用認定証交付の対象となる方

  • 69歳以下の方
  • 70~74歳で区分が低所得Ⅰ、低所得Ⅱの方(区分が一般の方は、高齢受給者証を提示するだけで本来の自己負担限度額までの支払いとなります。)
  • 70~74歳で区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方(区分が現役並みⅢの方は、高齢受給者証を提示するだけで本来の自己負担限度額までの支払いとなります。)

限度額適用認定証の区分は高額療養費の自己負担限度額の区分と同一です。

保険診療外の費用(例:自由診療分の医療費、室料差額、病衣代など)や入院時の食事代については、計算対象外となります。
ただし住民税非課税世帯の場合、入院時の食事代について減額となりますので、「限度額適用・標準負担額減額認定証を交付します。

また、限度額適用認定証の有効期限は最長で翌年度の7月31日(4~7月に申請した場合は当該年度7月31日)となりますので、8月以降も引き続き使用する場合は窓口にて更新手続きが必要となります。

更新・新規発行の申請に必要なもの

  1. 国民健康保険被保険者証
  2. 印鑑(朱肉を使うもの)
  3. マイナンバーカード(または、通知カードと顔写真付き身分証明書の両方)
  4. 申請者が代理の方で別世帯の場合は、委任状と代理の方の身分証明書が必要

限度額適用・標準負担額減額認定申請書は窓口にありますが、あらかじめ申請書をダウンロードしてお持ちいただくこともできます。

※詳しくは保険年金課までお問い合わせください。

入院したときの食事代

入院すると、診療費等のほかに食事代として1食460円、食事した回数分を自己負担します。

限度額適用認定証を申請すると住民税非課税世帯の場合、「限度額適用認定証・標準負担額減額認定証」が交付されます。
「限度額適用認定証・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示すると、下記の表のとおり減額された食事代を自己負担します。

住民税課税世帯(下記以外の人)

1食460円

Ⅱ住民税非課税世帯

過去1年間の入院が90日以内

過去1年間の入院が91日以上

1食210円

1食160円

Ⅰ住民税非課税世帯(所得が一定以下)

1食100円

高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額の合計が高額になった場合に、その負担を軽減する制度です。
国保と介護保険の限度額をそれぞれ適用後、自己負担の年額(8月分~翌年7月分)を合算して、下記の表の限度額を超えた場合、申請により超えた金額が高額介護合算療養費として支給されます。

該当する方には「お知らせ」を送付しますので、保険年金課で申請してください。

合算した場合の限度額

70歳未満の人方

区分

所得

限度額

旧ただし書き所得※

901万円を超える

212万円

600万円を超え901万円以下

141万円

210万円を超え600万円以下

67万円

210万円以下

60万円

住民税非課税世帯

34万円

※旧ただし書き所得とは、前年の総所得金額と山林所得、株式の配当所得、土地・建物等の譲渡所得金額などの合計から基礎控除額(33万円)を差し引いたものです。ただし、退職所得は含まず、雑損失の繰越控除は控除しません。

70歳以上75歳未満の方

区分

限度額
(平成30年7月まで)

限度額
(平成30年8月から)

現役並み
所得者

課税所得690万円以上

(年収約1,160万円~)

67万円

212万円

課税所得380万円以上690万円

(年収770万円~1,160万円)

141万円

課税所得145万円以上380万円未満

(年収370万円~770万円)

67万円

一般(課税所得145万円未満)

56万円

Ⅱ住民税非課税世帯

31万円

Ⅰ住民税非課税世帯(所得が一定以下)

19万円

申請書のダウンロード

申請書用紙は窓口に備え付けていますが、申請書の種類によってはダウンロードした申請書も利用できます。

こちらをクリックするとダウンロードページに切り替わります。

申請書ダウンロード

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部保険年金課

宮城県塩竈市旭町1-1

電話番号:022-355-6503