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更新日:2018年7月9日

地域密着型サービス(事業者向け情報)

指定(更新)申請に関する様式

指定(更新)申請に必要な書類は下記のとおりです。新規指定後、更新は6年ごとです。更新手続きを忘れずに行ってください。

指定(更新)様式

(様式第1号)指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書(ワード:161KB)

(様式第4号)指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書(ワード:101KB)

付表

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

(付表2-1)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(単独型・併設型)(ワード:133KB)

(付表2-2)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(共用型)(ワード:137KB)

(付表2-3)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:82KB)

(付表2別添)指定申請(更新)に係る添付書類一覧(ワード:49KB)

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

(付表3-1)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:171KB)

(付表3-2)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:91KB)

(付表3別添)指定申請(更新)に係る添付書類一覧(ワード:51KB)

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

(付表4)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:154KB)

(付表4別添)指定申請(更新)に係る添付書類一覧(ワード:52KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

(付表6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定(更新)に係る記載事項(ワード:223KB)

(付表6別添)指定申請(更新)に係る添付書類一覧(ワード:56KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

(付表7-1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:144KB)

(付表7-2)定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:73KB)

(付表7別添)指定申請(更新)に係る添付書類一覧(ワード:48KB)

地域密着型通所介護(療養通所介護)

(付表9-1)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:148KB)

(付表9-2)地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定(更新)に係る記載事項(ワード:187KB)

(付表9別添)指定申請(更新)に係る添付書類一覧(ワード:49KB)

参考様式

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:36KB)

(参考様式2)管理者経歴書(ワード:26KB)

(参考様式3)平面図(エクセル:32KB)

(参考様式4)居室面積一覧表(エクセル:22KB)

(参考様式5)設備・備品等一覧表(ワード:21KB)

(参考様式6)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先(ワード:31KB)

(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:20KB)

(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表(ワード:23KB)

(参考様式9-1)介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:52KB)

(参考様式9-2)介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:67KB)

(参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード:24KB)

(参考様式11)運営推進会議(ワード:21KB)

社会保険及び労働保険の適用状況の確認

平成29年7月1日から、新規指定時において、社会保険及び労働保険の適用状況を確認し、適用されていることが確認出来なかった場合に、厚生労働省に事業所情報を提供する取組が開始されました。新規指定を受ける場合は、申請に必要な書類の他、次の書類を提出してください。

(厚労省別紙1)社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(ワード:28KB)

(参考)社会保険・労働保険への加入手続きはお済みですか?(PDF:612KB)

事業費算定に係る体制状況に関する様式

事業費算定に必要な書類は下記のとおりです。各加算算定に必要な書類を提出してください。

様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係様式類(平成30年度~)(エクセル:1,707KB)

介護職員処遇改善加算

介護職員処遇改善加算届出関係様式類(平成29年度~)(エクセル:268KB)

介護職員処遇改善加算の届出一覧(ワード:42KB)

その他様式

(様式第2号)変更届出書(ワード:86KB)

(様式第3号)再開届出書(ワード:51KB)

(様式第3号の2)廃止・休止届出書(ワード:60KB)

(様式第5号)指定辞退届出書(ワード:56KB)

 (参考様式)市外地域密着型サービス事業所の利用に係る協議書(ワード:15KB)

地域密着型サービス提供に係る事故報告書

(第1号様式)事故報告書(速報用)(ワード:41KB)

(第2号様式)事故報告書(速報以降用)(ワード:44KB)

(第3号様式)事故報告書(短期間完結用)(ワード:46KB)

地域密着型サービスに関する条例等

塩竈市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例(平成25年3月7日条例第13号)(PDF:685KB)

塩竈市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法等に関する基準を定める条例(平成25年3月8日条例第14号)(PDF:380KB)

塩竈市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則(平成18年4月1日規則第39号)(PDF:2,900KB)

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部長寿社会課

宮城県塩竈市本町1-1

電話番号:022-364-1204